Συχνά δεχόμαστε ερωτήματα από εντολείς μας σχετικά με το ύψος των ασφαλίστρων που καλούνται να πληρώσουν για τα συμβόλαια νοσοκομειακής περίθαλψης που διατηρούν με ασφαλιστικές εταιρίες, τα οποία αυξάνονται κατακόρυφα κάθε χρόνο. Λαμβανομένων δε υπόψη των δυσβάστακτων οικονομικών συγκυριών, συνάγεται ότι το κόστος καθίσταται δυσβάστακτο για τον μέσο Έλληνα.
Στα ασφαλιστήρια νοσοκομειακής περίθαλψης που συνάπτει κάποιος με μία ιδιωτική ασφαλιστική εταιρία, υπάρχει παγίως ρήτρα που επιτρέπει στην ασφαλιστική εταιρία να αναπροσαρμόζει μονομερώς το ύψος του ασφαλίστρου σε ετήσια, συνήθως, βάση. Το ερώτημα που γεννάται είναι εάν αυτή η ρήτρα είναι νόμιμη και, σε αρνητική περίπτωση, ποιες δυνατότητες διαθέτει ο αντισυμβαλλόμενος μίας ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρίας για να διατηρήσει το ασφάλιστρο σε εύλογα πλαίσια.
Οι συγκεκριμένοι όροι των ασφαλιστηρίων συμβολαίων αποτελούν κατά τη νομική τους φύση Γενικούς Όρους Συναλλαγών (ΓΟΣ), δηλαδή όρους που έχουν διατυπωθεί εκ των προτέρων από την ασφαλιστική εταιρία (και όχι κατόπιν διαπραγμάτευσης με το αντισυμβαλλόμενο μέρος της), με σκοπό να χρησιμοποιηθούν κατά τρόπο γενικό και τυποποιημένο σε όλες τις συμβάσεις του ίδιου είδους που αυτή συνάπτει. Σύμφωνα με το άρθρο 2 του Ν. 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών, οι ΓΟΣ υπόκεινται σε αυστηρό έλεγχο, με σκοπό να μην φαλκιδεύονται τα δικαιώματα του καταναλωτή μονομερώς από τον ισχυρό αντισυμβαλλόμενό του.
Έτσι, ο νόμος ορίζει ότι οι ΓΟΣ πρέπει να μην επιφέρουν υπέρμετρη διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή και να πληρούν το πρότυπο της διαφάνειας («αρχή της διαφάνειας των όρων»), δηλαδή να είναι διατυπωμένοι κατά τρόπο σαφή και κατανοητό, ώστε να μην είναι δυνατόν να προκληθεί σύγχυση του καταναλωτή αναφορικά με το ακριβές περιεχόμενό τους. Σε διαφορετική περίπτωση, οι όροι που δεν πληρούν τις ανωτέρω προϋποθέσεις θεωρούνται καταχρηστικοί και, επομένως, άκυροι.
Από την άλλη μεριά, σύμφωνα με την παράγραφο 7 του Νόμου 2251/1994, καθιερώνεται ένας κατάλογος συγκεκριμένων ΓΟΣ που θεωρούνται εκ του νόμου καταχρηστικοί και επομένως άκυροι, χωρίς να χρειάζεται ως προς αυτούς και η απόδειξη της μη συμμόρφωσής τους προς την αρχή της διαφάνειας. Μεταξύ των όρων αυτών, είναι και οι ακόλουθοι:
– Όροι που επιφυλάσσουν στον προμηθευτή (όπως η ασφαλιστική εταιρία) το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης ή λύσης της σύμβασης χωρίς ορισμένο ειδικό και σπουδαίο λόγο, ο οποίος να αναφέρεται στη σύμβαση και
– Όροι που χωρίς σπουδαίο λόγο αφήνουν το τίμημα αόριστο και δεν επιτρέπουν τον προσδιορισμό του με κριτήρια ειδικά καθορισμένα στη σύμβαση και εύλογα για τον καταναλωτή.
Με βάση τα ανωτέρω, συνάγεται ότι για να είναι έγκυρος ένας ΓΟΣ ο οποίος επιτρέπει στην ασφαλιστική εταιρία την τροποποίηση του περιεχομένου της σύμβασης, θα πρέπει να συντρέχει σοβαρός λόγος που να δικαιολογεί τη μονομερή τροποποίηση, αλλά επιπλέον και το είδος του λόγου αυτού να προβλέπεται ρητά στην σύμβαση και να εξειδικεύεται επαρκώς, έτσι ώστε όλα τα πιθανά αίτια μιας ενδεχόμενης τροποποίησης να είναι εκ των προτέρων γνωστά και εποπτεύσιμα από τον καταναλωτή.
Στο πλαίσιο αυτό, έχει κριθεί επανειλημμένα από τα ελληνικά δικαστήρια ότι ο όρος που περιέχεται σε ασφαλιστήριο συμβόλαιο νοσοκομειακής περίθαλψης και επιτρέπει στην ασφαλιστική εταιρία να αναπροσαρμόζει μονομερώς το οφειλόμενο ασφάλιστρο είναι καταχρηστικός και, επομένως, άκυρος, εφόσον δεν αναφέρονται στην σύμβαση ειδικά, σαφή και εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια, βάσει των οποίων θα γίνεται η αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου (ΕφΑθ 7950/1999, ΔΕΕ 2000. 1121, ΕφΑθ 1408/2012, αδημ, ΠΠρΑθ 2411/1997, Αρμ 1998. 808). Τέτοια κριτήρια έχει κριθεί ότι δεν είναι λ.χ. το κόστος των νοσηλίων, ο δείκτης ζημίας, η αναλογιστική τεχνική, ο πληθωρισμός του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης κ.ο.κ. Αντίθετα, ως κριτήριο εύλογο και διαφανές έχει κριθεί ότι είναι ο υποδείκτης «υγεία» του γενικού δείκτη τιμών καταναλωτή της ΕΛΣΤΑΤ.
Με βάση τα ανωτέρω, συνάγεται ότι ο ασφαλισμένος διατηρεί το δικαίωμα να προβάλλει την ακυρότητα του συγκεκριμένου όρου και να αξιώσει από την ασφαλιστική εταιρία να του επιστρέψει τα ποσά που έχει καταβάλει, τα οποία αντιστοιχούν στην αύξηση του ασφαλίστρου που έλαβε χώρα καταχρηστικά σύμφωνα με τα ανωτέρω. Περαιτέρω, υπάρχει ασφαλώς η δυνατότητα να ζητηθεί από την ασφαλιστική εταιρία στο εξής να μην προβαίνει σε μη σύννομη αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου.
Αξιοσημείωτο ότι σχετικές αξιώσεις έχουν γίνει δεκτές και από ελληνικά δικαστήρια, με χαρακτηριστικότερη την υπ’ αριθμόν 1408/2012 απόφαση του Εφετείου Αθηνών, η οποία δέχθηκε ότι η μονομερής αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου από την ασφαλιστική εταιρία επί πολλά έτη δεν ήταν σύννομη λόγω ακυρότητας του όρου του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που της παρείχε το σχετικό δικαίωμα και ότι η ακυρότητα του όρου περί μονομερούς αναπροσαρμογής εκ μέρους της ασφαλιστικής εταιρίας θα πρέπει να οδηγήσει στην αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου με βάση έναν σαφή δείκτη, όπως είναι ειδικότερα η μέση ετήσια μεταβολή του υποδείκτη «υγεία» του γενικού δείκτη τιμών καταναλωτή της ΕΛΣΤΑΤ, βάσει του οποίου η αύξηση θα ανερχόταν σε πολύ πιο λογικά επίπεδα.
Πάντως, θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα ανωτέρω αναφερόμενα ισχύουν για την περίπτωση που το ασφαλιστήριο νοσοκομειακής περίθαλψης είναι ισόβιο, καθόσον στην περίπτωση των ετησίως ανανεούμενων ασφαλιστηρίων συμβολαίων η ασφαλιστική εταιρία είναι πλήρως ελεύθερη να αναπροσαρμόσει το σύνολο του περιεχομένου της ασφαλιστικής σύμβασης, μεταβάλλοντας τόσο τις παρεχόμενες καλύψεις όσο και το ύψος του ασφαλίστρου κατά το δοκούν, με μόνο περιορισμό ίσως αυτόν του άρθρου 281 ΑΚ περί καταχρηστικής άσκησης δικαιώματος.
* Για περισσότερες πληροφορίες ή νομικές συμβουλές, μην διστάσετε να επικοινωνήσετε με το γραφείο μας στο τηλ. 2313 079293 ή με email στο info@siopi-law.gr*
Δάφνη I. Σιώπη
Δικηγόρος LLM
Τσιμισκή 52, Θεσσαλονίκη
Τ. 2313 079293, 6977 568673
Ε. info@siopi-law.gr, dsiopi@siopi-law.gr